以下の部分をプリントアウトしてご記入の上、ＦＡＸ又は郵送にてお申込み下さい。（戻る）
イェール個人指導学院 ｅコース入会申込書 （FAX用）
どちらかに○→ 新規入会 ／ 再入会
私は「ｅ点」会員規約及び料金に同意の上、入会を申し込みます。
| ご希望コース：７コースのうち、いずれか一つに○ （ ）小学コース／ （ ）小・中学コース／ （ ）高校基礎講座コース （ ）高校コース全５教科 （ ）高校コース３教科選択・・・３教科に○［英語・数学・国語・理科・社会］ （ ）中高１教科コース・・・１教科に○［英語・数学・国語・理科・社会］ （ ）自由選択コース・・・受講教科に○ [小学（国・算）・中学（国・英・数・理・社）・高校（国・英・数・理・社）] |
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| フリガナ 受講生の お名前 男・女 |
生年月日 西暦 年 月 日 |
| フリガナ 保護者の お名前 男・女 |
学校名（ 年） |
| フリガナ ご 住 所 （〒 ） |
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| 電話番号 ＦＡＸ番号 |
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| Ｅ−mail アドレス（PC用） |
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| ご利用開始希望月（会員ID発行希望月） ［ 月］ ※新規開始月は無料です。 | |
| 共有利用予定のご兄弟姉妹がいましたら、ご記入下さい。（お名前／学校名／学年） （ ／ ／ ） （ ／ ／ ） |
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| 当学院を何でお知りになりましたか？ ａ、新聞折込チラシ ｂ、電話帳 ｃ、ﾀﾞｲﾚｸﾄﾒｰﾙ ｄ、教室の看板 ｅ、ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ ｆ、友人紹介（友人名 ） ｇ、その他（ ） |
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| メッセージ欄（何かありましたらご記入下さい） |
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★友人紹介キャンペーン実施中★ 入会したら、友人を紹介しよう！紹介した方された方双方に
プレゼントを差し上げます。紹介された方は、友人紹介欄に友人名を忘れずにご記入ください。
＜入会申込書送り先＞ イェール個人指導学院 宛
〒453-0836 愛知県名古屋市中村区五反城町７−１ 第四岩塚ｽﾃｰｼｮﾝﾋﾞﾙ２Ａ
（ﾌﾘｰｺｰﾙ） ＦＡＸ ０１２０−１３３２２０ ［24時間受付］
※サービス開始のご案内をメールにて、24時間以内（休日除く）にお送りいたしますので、
万が一届かない場合は、恐れ入りますが当学院までご連絡ください。