■投稿者お名前　[　　　　　　　　　　　　　　　　]

■ご　住　所
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※下記枠内に収まる範囲で、受講生(又は保護者)の直筆にてお願いします。
原稿そのままを掲載しますので、ボールペンなど濃いめのペンで、大きめの文字でご記入ください。
※地域欄には都道府県名、学年欄には小１〜高３･既卒･浪人生･予備校生など、名前欄にはイニシャル又はペンネーム(保護者の場合は、○○の母など)で構いませんのでご記入ください。